Từ ngày mai, 12 trường hợp dù khám đúng tuyến vẫn không được bảo hiểm y tế chi trả

Từ ngày 1/7/2025, Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 chính thức có hiệu lực, mang đến một số thay đổi quan trọng. Đáng chú ý, có tới 12 trường hợp người bệnh sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh, kể cả khi đi khám đúng tuyến.

12 trường hợp BHYT không chi trả dù khám đúng tuyến

Cụ thể, theo khoản 18 Điều 1 của Luật mới, quỹ BHYT sẽ từ chối thanh toán trong các trường hợp sau:

• Các khoản chi đã do ngân sách nhà nước chi trả, như khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng, vận chuyển cấp cứu từ tuyến huyện lên tuyến trên.
• Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng.
• Khám sức khỏe định kỳ, hoặc khám theo yêu cầu không nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ điều trị.
• Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, phá thai không do bệnh lý.
• Phẫu thuật, dịch vụ thẩm mỹ không nhằm mục đích điều trị bệnh.
• Điều trị tật khúc xạ và lác mắt cho người từ 18 tuổi trở lên.
• Các thiết bị y tế thay thế như răng giả, chân tay giả, kính mắt, máy trợ thính…
• Khám chữa bệnh trong tình huống thiên tai, thảm họa.
• Điều trị nghiện ma túy, rượu và các chất gây nghiện khác.
• Các loại giám định như giám định y khoa, giám định pháp y, pháp y tâm thần.
• Các dịch vụ tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khám theo yêu cầu vẫn được BHYT hỗ trợ một phần

Một điểm mới đáng chú ý là đối với trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu, quỹ BHYT vẫn sẽ chi trả phần chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi của người tham gia, phần vượt quá sẽ do người bệnh tự thanh toán.

Luật cũng yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh phải công khai minh bạch chi phí chênh lệch, thông báo rõ ràng trước khi thực hiện điều trị và đảm bảo đủ điều kiện chuyên môn, cơ sở vật chất theo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Khám tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT: Quyền lợi bị hạn chế

Nếu người bệnh đi khám chữa tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT, quỹ BHYT chỉ thanh toán ở mức tối đa theo quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 02/2025/NĐ-CP), cụ thể:

• Khám ngoại trú: Tối đa 0,15 lần lương cơ sở, tương đương khoảng 351.000 đồng.
• Khám nội trú: Tối đa 0,5 lần lương cơ sở, khoảng 1,17 triệu đồng.
• Nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng): Tối đa khoảng 2,34 triệu đồng.
• Nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng): Tối đa khoảng 5,85 triệu đồng.

Quyền lợi mới mở rộng, tạo thêm thuận lợi cho người dân

Bên cạnh những điểm hạn chế nêu trên, Luật mới cũng bổ sung nhiều dịch vụ được BHYT chi trả nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia, như:

• Khám chữa bệnh từ xa, khám y học gia đình, phục hồi chức năng tại nhà.
• Khám thai định kỳ, sinh con (trong trường hợp chưa được ngân sách chi trả).
• Hỗ trợ chi phí vận chuyển cấp cứu hoặc điều trị nội trú đối với đối tượng ưu tiên, theo mức khoán 0,2 lít xăng RON92/km.
• Tiếp tục chi trả thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật y tế, máu và chế phẩm máu... trong phạm vi quyền lợi được hưởng.