Dù chưa có thẻ y tế nhưng 5 trường hợp này vẫn được thanh toán bảo hiểm

Từ ngày 15/8/2025, nhiều quy định mới liên quan đến quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ chính thức có hiệu lực theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP – văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT sửa đổi năm 2024.

Trong đó, một điểm đáng chú ý là việc người dân vẫn có thể được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh ngay cả khi chưa có hoặc chưa xuất trình thẻ BHYT tại thời điểm tiếp nhận điều trị, nếu thuộc một trong 5 trường hợp đặc biệt dưới đây.

1) Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT

Theo khoản 2 Điều 37 Nghị định 188, trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT nếu có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh. Việc khám chữa bệnh và thanh toán chi phí vẫn diễn ra bình thường như đối với trẻ đã có thẻ.

Trong trường hợp trẻ mới sinh, cha mẹ hoặc người thân có thể thay mặt ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án, hoặc người đại diện của cơ sở y tế thực hiện xác nhận nếu trẻ không có người thân đi cùng. Quy định này được áp dụng từ ngày 15/8/2025 và hướng đến việc đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế sớm nhất cho trẻ nhỏ, kể cả khi chưa hoàn tất thủ tục hành chính.

2) Người đang chờ cấp lại, đổi hoặc điều chỉnh thông tin thẻ BHYT

Người tham gia BHYT trong quá trình làm lại, đổi thẻ hoặc chỉnh sửa thông tin thẻ, nếu đến khám chữa bệnh, cần xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH (hoặc đơn vị được ủy quyền), kèm theo giấy tờ tùy thân để xác minh. Cơ sở y tế sẽ đối chiếu dữ liệu và thực hiện thanh toán BHYT đúng quyền lợi. Đây là nội dung được quy định tại khoản 2 Điều 37, có hiệu lực từ ngày 15/8/2025.

3) Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa kịp xuất trình thẻ

Khoản 1 Điều 54 quy định rõ: người trong tình huống khẩn cấp như cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong tại cơ sở y tế mà chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được quỹ bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh. Điều kiện là cơ sở khám chữa bệnh có thể xác minh được mã số BHYT hợp lệ hoặc tình trạng tham gia BHYT của người bệnh.

Quy định này đã có hiệu lực từ ngày 1/7/2025 nhằm đảm bảo xử lý kịp thời, không để chậm trễ trong các ca bệnh nguy cấp chỉ vì lý do hành chính.

4) Người có thẻ bị mất, hỏng hoặc sai thông tin

Trường hợp người bệnh đã tham gia BHYT nhưng thẻ bị mất, hỏng hoặc sai thông tin chưa được điều chỉnh, nếu cơ sở y tế xác định được mã số BHYT hợp lệ thì chi phí khám chữa bệnh vẫn được thanh toán như bình thường. Quy định này thuộc khoản 2 Điều 54, nhằm tránh việc gián đoạn quyền lợi y tế chỉ vì lỗi kỹ thuật hoặc trục trặc giấy tờ.

5) Người thuộc nhóm được ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa có thẻ

Với các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ toàn bộ chi phí tham gia BHYT như người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người có công với cách mạng..., nếu đã có tên trong danh sách do cơ quan BHXH xác nhận nhưng chưa được cấp thẻ, vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Khoản 3 Điều 54 quy định rõ về quyền lợi này, đảm bảo không bỏ sót các nhóm yếu thế trong tiếp cận dịch vụ y tế.

Cần xuất trình gì để được thanh toán trong các trường hợp trên?

Người bệnh thuộc các trường hợp kể trên cần mang theo giấy tờ tùy thân phù hợp như: căn cước công dân, chứng minh nhân dân, giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy hẹn cấp lại thẻ… để cơ sở khám chữa bệnh phối hợp với cơ quan BHXH xác minh mã số BHYT hợp lệ.

Việc thanh toán chi phí sẽ được thực hiện đúng theo mức hưởng của từng nhóm đối tượng, đảm bảo công bằng, minh bạch và không làm gián đoạn quyền tiếp cận dịch vụ y tế.