Từ 1/7, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thay đổi ra sao?
Khi mức lương cơ sở tăng, ngưỡng cùng chi trả để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục cũng tăng theo.
Ba điều kiện chính để được hưởng 100% bảo hiểm y tế
Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP. Thay đổi này kéo theo việc điều chỉnh ngưỡng cùng chi trả trong năm đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.
Theo quy định mới, người tham gia BHYT 5 năm liên tục cần đồng thời đáp ứng các điều kiện để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được quỹ thanh toán.
Thứ nhất, người bệnh phải có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên. Thời điểm đủ 5 năm liên tục thường được ghi nhận trên thẻ BHYT hoặc dữ liệu tham gia của cơ quan BHXH.
Thứ hai, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Từ ngày 1/7/2026, mức này tương ứng hơn 15,18 triệu đồng.
Thứ ba, người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến, hoặc thuộc các trường hợp được quỹ BHYT thanh toán theo quy định dù không khám đúng nơi đăng ký ban đầu.
Như vậy, không phải cứ tham gia đủ 5 năm liên tục là mặc nhiên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Người tham gia còn phải đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm và điều kiện về tuyến, quy trình khám chữa bệnh.
Những trường hợp vẫn được xem xét quyền lợi khi không khám ban đầu
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 mở rộng hơn một số trường hợp được hưởng quyền lợi khi người bệnh không khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu nhưng thuộc diện được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.
Các trường hợp này gồm cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào, khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
Ngoài ra, người bệnh cũng có thể được xem xét trong một số trường hợp đặc thù như chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.
Chính sách cũng áp dụng với người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
Các quy định này nhằm bảo đảm quyền lợi cho người bệnh trong những tình huống cần thiết, đồng thời phù hợp với mô hình phân cấp cơ sở khám chữa bệnh sau khi chính sách BHYT được sửa đổi.
Điểm người tham gia cần lưu ý từ ngày 1/7/2026 là ngưỡng cùng chi trả trong năm tăng theo mức lương cơ sở mới. Với mức 2,53 triệu đồng/tháng, 6 lần mức tham chiếu tương ứng 15,18 triệu đồng.
Điều này có nghĩa, người tham gia BHYT 5 năm liên tục phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 15,18 triệu đồng để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định, nếu đồng thời đáp ứng các điều kiện còn lại.
Trước thời điểm 1/7/2026, ngưỡng này là 14,04 triệu đồng, tương ứng mức lương cơ sở 2,34 triệu đồng/tháng. Việc tăng mức tham chiếu làm thay đổi ngưỡng xác định quyền lợi, nhưng không làm thay đổi nguyên tắc chung về điều kiện hưởng.
Người tham gia nên theo dõi thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng, đồng thời lưu giữ thông tin về các khoản cùng chi trả trong năm. Trường hợp chi phí khám chữa bệnh cao, việc kiểm tra dữ liệu với cơ sở khám chữa bệnh hoặc cơ quan BHXH sẽ giúp bảo đảm quyền lợi khi đủ điều kiện.