Danh mục 62 bệnh hiểm nghèo được khám vượt tuyến, BHYT chi trả 100%

Bắt đầu từ ngày 1/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) mắc các bệnh hiểm nghèo, hiếm gặp thuộc danh mục 62 bệnh do Bộ Y tế ban hành sẽ được phép đi thẳng đến tuyến điều trị chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến, và vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Đây là nội dung quan trọng trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, chính thức có hiệu lực từ 1/7. Quy định mới được đánh giá là bước tiến đột phá, gỡ bỏ rào cản thủ tục hành chính, giúp người bệnh nặng tiếp cận điều trị kịp thời và đầy đủ quyền lợi.

Theo quy định mới, người bệnh nếu được chẩn đoán mắc một trong 62 bệnh hiểm nghèo tại tuyến y tế ban đầu có thể đến thẳng cơ sở chuyên sâu điều trị mà không cần xin giấy chuyển tuyến. Thậm chí, nếu bệnh nhân đi khám tự nguyện tại tuyến cao và được xác định mắc một trong các bệnh nằm trong danh mục, thì vẫn được hưởng trọn vẹn 100% chi trả BHYT ngay từ lần khám đầu tiên.

Tuy nhiên, quỹ BHYT sẽ không chi trả cho các dịch vụ khám, điều trị nằm ngoài danh mục, hoặc những dịch vụ mà người bệnh tự đăng ký thêm không theo chỉ định y tế.

Chi tiết danh mục 62 bệnh được hưởng ưu tiên vượt tuyến BHYT

1. Nhóm bệnh nhiễm trùng, lao và nấm nguy hiểm

Viêm màng não do lao (G01*); u lao màng não (G07*); lao khác của hệ thần kinh; lao hệ thần kinh, không xác định (G99.8*); nhiễm mycobacteria ở phổi; nhiễm histoplasma capsulatum ở phổi cấp tính; nhiễm nấm blastomyces ở phổi cấp tính, nhiễm nấm paracoccidioides ở phổi; nhiễm sporotrichum ở phổi (J99.8*); nhiễm aspergillus ở phổi xâm lấn; nhiễm cryptococcus ở phổi; nhiễm mucor ở phổi; nhiễm mucor lan tỏa.

2. Nhóm bệnh ung thư đặc biệt nghiêm trọng:

U ác tụy; u ác tuyến ức; u ác của tim, trung thất và màng phổi; u ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định; u ác của màng não; u ác của não; u ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương; u ác thứ phát của não và màng não; nhóm u ác tính; u ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan.

3. Rối loạn chuyển hóa và bệnh máu hiếm:

Hội chứng loạn sản tủy xương; các thể suy tủy xương khác; bệnh tăng đông máu khác (hội chứng kháng phospho lipid); hội chứng thực bào tế bào máu liên quan đến nhiễm trùng; bệnh đái tháo đường phụ thuộc insuline (có đa biến chứng); bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (có đa biến chứng); rối loạn chuyển hóa acid amin thơm; rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo; các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin

4. Bệnh thần kinh hiếm và bệnh chuyển hóa tế bào:

Rối loạn dự trữ thể tiêu bào (bệnh Pompe, bệnh MPS, bệnh Gaucher, bệnh Fabry); rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson); thoái hóa dạng bột; rối loạn trầm cảm tái diễn; rối loạn ám ảnh nghi thức; viêm não, viêm tủy và viêm não-tủy; xơ cứng rải rác; viêm tủy thị thần kinh Devic; nhược cơ; bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non; suy tim; hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell/Steven Johnson).

5. Bệnh tim, phổi và các tổn thương nặng sau phẫu thuật:

Hội chứng sau mổ tim; rối loạn chức năng khác sau phẫu thuật tim; bệnh phổi mô kẽ khác; áp xe phổi và trung thất; mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi); bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng); pemphigus; viêm mạch mạng lưới; bệnh da tăng bạch cầu trung tính có sốt (hội chứng Sweet); bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng; đái tháo đường sơ sinh; dị tật bẩm sinh khác của não; các dị tật bẩm sinh khác của tủy sống.

6. Dị tật bẩm sinh, di chứng và các trường hợp đặc biệt:

Nhóm các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn; biến dạng bẩm sinh của khớp háng; kháng (các) thuốc chống lao; di chứng của hoạt động chiến tranh (di chứng do vết thương chiến tranh); tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức.

Theo bà Trần Thị Trang – Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), việc quy định cụ thể và có chọn lọc danh mục bệnh được vượt tuyến là để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh thực sự nặng, đồng thời tránh tình trạng các bệnh viện lớn bị quá tải do bệnh nhẹ cũng được chuyển tuyến tràn lan.

Trước đây, không ít bệnh nhân mắc bệnh nặng tại tuyến xã hoặc huyện dù không đủ điều kiện điều trị vẫn phải thực hiện đầy đủ quy trình chuyển tuyến để được thanh toán BHYT, gây mất thời gian và nhiều rắc rối. Một số người vì thủ tục rườm rà đã lựa chọn khám dịch vụ, dẫn đến mất hoàn toàn quyền lợi BHYT.

Với quy định mới, người bệnh có thể đi thẳng đến nơi điều trị tốt nhất, không còn bị ràng buộc thủ tục, từ đó rút ngắn thời gian điều trị, nâng cao hiệu quả chăm sóc y tế và tối đa hóa quyền lợi từ BHYT.

Châu Anh