Khám bệnh ngoại trú không đúng tuyến sẽ được hưởng 50% bảo hiểm y tế

Nghị định 02 cũng hướng hướng dẫn lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh.

Tại các cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập, được xếp cấp cơ bản (đạt dưới 50 điểm theo thang điểm của Bộ Y tế hoặc được tạm xếp cấp cơ bản), người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú từ ngày 1/1/2025.

Tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng, áp dụng từ ngày 1/7/2026.

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương trước ngày 1/1/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Ngoài ra, tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh, quỹ BHYT cũng chi trả 50% mức hưởng cho người tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú từ ngày 1/7/2026.

Các quy định lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đã góp phần cụ thể hóa các quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo Vụ Pháp chế, Bộ Y tế quy định này từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, tăng tỉ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1-7-2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế chuyên sâu.

Theo quy định hiện nay, người tham gia BHYT điều trị ngoại trú trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì sẽ không được quỹ BHYT chi trả. Nếu điều trị ngoại trú trái tuyến huyện thì sẽ được hưởng 100%.