Đi khám đúng tuyến nhưng vẫn có trường hợp bảo hiểm y tế không chi trả, tại sao?

Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, bổ sung chính thức có hiệu lực, mang đến nhiều thay đổi quan trọng liên quan đến quyền lợi khám chữa bệnh của người dân. Một trong những nội dung đáng chú ý là danh sách 12 trường hợp không được quỹ BHYT chi trả, kể cả khi người bệnh đi khám đúng tuyến. Đây là những trường hợp được Bộ Y tế xác định là không thiết yếu, không nhằm mục đích điều trị, hoặc đã được ngân sách nhà nước chi trả bằng nguồn khác.

Danh sách 12 trường hợp không được BHYT thanh toán từ 1/7/2025

1. Chi phí đã do ngân sách nhà nước chi trả, như khám thai định kỳ, sinh con, hoặc cấp cứu tuyến dưới chuyển lên tuyến trên với người thuộc diện chính sách.
2. Dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở chuyên biệt không nhằm điều trị bệnh.
3. Khám sức khỏe định kỳ không phục vụ mục đích chẩn đoán hoặc điều trị bệnh.
4. Siêu âm thai và các xét nghiệm chẩn đoán thai thông thường không nhằm điều trị bệnh lý.
5. Dịch vụ hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình và phá thai tự nguyện (trừ trường hợp có bệnh lý).
6. Dịch vụ thẩm mỹ, chỉnh hình không phục vụ mục đích điều trị y tế.
7. Điều trị tật khúc xạ và lác mắt ở người từ 18 tuổi trở lên (trẻ dưới 18 tuổi vẫn được hỗ trợ).
8. Thiết bị y tế thay thế như chân tay giả, kính mắt, máy trợ thính,...
9. Khám chữa bệnh trong tình huống thảm họa, thiên tai chưa có cơ chế chi trả đặc thù.
10. Điều trị nghiện rượu, ma túy và các chất gây nghiện khác.
11. Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.
12. Thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), việc duy trì và làm rõ danh mục loại trừ này nhằm đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, từ đó tập trung nguồn lực vào các dịch vụ y tế cốt lõi, giúp bảo vệ quỹ BHYT trong dài hạn. Trong thực tế, không ít người dân vẫn hiểu nhầm rằng chỉ cần có thẻ BHYT là được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, BHYT chỉ chi trả cho các dịch vụ nằm trong danh mục được phê duyệt, kèm theo chỉ định điều trị rõ ràng từ cơ sở y tế. Do đó, việc giới hạn một số trường hợp không được chi trả là cần thiết để tránh lãng phí, đảm bảo công bằng và hợp lý trong phân bổ nguồn lực y tế.

Dù siết chặt các nhóm không được chi trả, Luật BHYT 2025 vẫn có những điểm mới đáng ghi nhận, trong đó có việc mở rộng quyền lợi cho trẻ dưới 18 tuổi khi điều trị các tật khúc xạ như cận thị, viễn thị, loạn thị. Đây là điểm mới, trước đó chưa từng được hỗ trợ trong luật cũ. Ngoài ra, luật cũng làm rõ hơn về danh mục các thiết bị y tế thay thế không thuộc phạm vi chi trả, giúp người dân hiểu rõ để chủ động chuẩn bị tài chính khi cần sử dụng.

Một điểm đáng quan tâm khác là quy định mới về khám chữa bệnh theo yêu cầu. Theo đó, nếu người dân lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu tại bệnh viện, BHYT vẫn sẽ chi trả phần nằm trong danh mục hỗ trợ như bình thường. Tuy nhiên, phần chi phí chênh lệch do lựa chọn dịch vụ cao hơn mức cơ bản sẽ do người bệnh tự thanh toán. Điều này vừa khuyến khích sự linh hoạt trong tiếp cận dịch vụ y tế, vừa đảm bảo công bằng cho toàn hệ thống bảo hiểm.

Để tránh hiểu nhầm và phát sinh chi phí ngoài dự kiến, người dân được khuyến cáo nên hỏi rõ cơ sở y tế trước khi sử dụng các dịch vụ liên quan đến sinh sản, khám sức khỏe, chỉnh hình, thẩm mỹ hoặc thiết bị y tế hỗ trợ. Các cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm công khai đầy đủ danh mục dịch vụ không thuộc phạm vi BHYT, mức chênh lệch chi phí và thông báo rõ ràng trước khi thực hiện dịch vụ.