Không phải ai cũng biết, bảo hiểm y tế chỉ chi trả 100% khi đạt đủ 2 điều kiện này
Người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục có thể được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng một số điều kiện nhất định.
Khi nào được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh?
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có thể nhận thấy trên thẻ có ghi thời điểm “đủ 5 năm liên tục”. Đây là mốc quan trọng để xác định các quyền lợi nâng cao khi khám chữa bệnh.
Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng một số cơ chế ưu tiên, trong đó đáng chú ý là khả năng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.
Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí, người tham gia cần đáp ứng đồng thời hai điều kiện.
Thứ nhất, đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên. Thời điểm này được ghi trực tiếp trên thẻ BHYT của người tham gia.
Thứ hai, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm tài chính phải lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Hiện nay, mức lương cơ sở đang áp dụng là 2,34 triệu đồng/tháng. Như vậy, ngưỡng chi phí cùng chi trả để được hưởng quyền lợi này tương đương trên 14,04 triệu đồng trong năm.
Sau khi đáp ứng đủ hai điều kiện trên, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, kể từ thời điểm đạt điều kiện đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Cách hiểu về “đồng chi trả” và quyền lợi thực tế
“Đồng chi trả” là phần chi phí người bệnh phải cùng thanh toán với cơ quan bảo hiểm y tế, tùy theo mức hưởng ghi trên thẻ.
Ví dụ, nếu mức hưởng là 80%, người bệnh sẽ phải tự chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Khoản 20% này được cộng dồn trong năm để xác định có vượt ngưỡng 6 tháng lương cơ sở hay không.
Trong trường hợp tổng số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng quy định, người bệnh có thể mang chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam để được hoàn trả phần vượt và nhận xác nhận không phải tiếp tục cùng chi trả trong thời gian còn lại của năm.
Cần lưu ý, quyền lợi này không áp dụng đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến, trừ một số trường hợp đặc biệt theo quy định.
Quy định về BHYT 5 năm liên tục được xây dựng nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia, đặc biệt với những trường hợp có chi phí điều trị lớn hoặc kéo dài.
Việc duy trì tham gia BHYT liên tục không chỉ giúp đảm bảo quyền lợi cá nhân mà còn góp phần tăng tính bền vững của hệ thống an sinh xã hội.
Trong bối cảnh chi phí y tế có xu hướng gia tăng, cơ chế này được xem là một trong những giải pháp hỗ trợ người dân tiếp cận dịch vụ y tế với chi phí phù hợp hơn.